工伤认定申请表，该怎么填？

发生工伤事故后，劳动者和用人单位应当在法律规定的时间内向社保部门提出工伤认定申请。其中：

对于用人单位而言，应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

对于劳动者而言，如用人单位未在上述期限内提出工伤认定申请的，本人或者其近亲属、工会组织在事故发生之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

那么，在张家港市发生的工伤事故或者职业病的，职工本人或其近亲属可以到张家港市港城大厦附楼一楼工伤服务大厅领取两份《工伤认定申请表》。

对于领到的《工伤认定申请表》，职工该如何填写呢？

以下为本律师根据有关部门的参考指引所作的一份填表指南以及填表说明，供各位参考借鉴。

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填表注意事项

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填表注意事项

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填表注意事项

填表说明

1、本表用黑色水笔填写，字体工整清楚。

2、“申请人”为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、“伤害部位”栏，填写受伤的具体部位。

4、“首次诊断时间”栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）；“诊断机构”栏，填写就诊过的医院或职业病诊断机构；“诊断结论”栏，填医院诊断结论。

5、“职业病名称”栏，按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写；“接触职业病危害时间”栏，按实际接触时间填写（不是职业病的不填）。

6、“受伤害经过简述”，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、“受伤害职工或者其近亲属、工会组织意见”栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字或盖章确认。

8、“用人单位意见”栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人或单位负责人签字并加盖单位公章。

9、申请人提出工伤认定申请时，应当提交下列材料：

1）劳动（聘用）合同，或者其他事实劳动人事关系有效证明；

2）受伤害职工的居民身份证；

3）医疗机构出具的职工受伤害时初诊病历、出入院记录、诊断证明等，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（复印件请使用A4纸张，并另带原件供核验）

10、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

1）职工死亡的，提交死亡证明。

2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书。

3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交派工单、事故发生地公安部门证明或者其他相关材料；发生事故下落不明，申请因工死亡的，应提交人民法院宣告死亡的结论。

4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交工作时间表、工作地至居住地上下班路线图（导航地图标注好）、居住地点证明（如房产证、不动产权证、房屋租赁合同、村社区证明、居住证等），以及公安机关交通管理部门出具的交通事故责任认定书或其他相关部门的证明。

5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明。

6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或其他相关部门的证明。

7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明。

8）伤残职工属于劳务派遣用工的，应提供派遣单位与用工单位的派遣协议。伤残职工申请认定不能提供派遣协议的，应在“受伤害经过”中说明派遣情形。

9）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证复印件。

10）未按规定参保或职工个人申请的，提交近期用人单位主体资格证明；用人单位注册地在省外的，提交当地社保部门出具的职工入职以来是否参加工伤保险的证明。

11）其他情况，请提交能够证明相关情况的材料。